高尿酸血症的管理

高尿酸血症是继高血压、高血糖、高血脂之后的“第四高”，是一个多系统相关性疾病，受到基因和环境因素的共同影响，近来伴随人群饮食结构变化，其发病率和患病率不断增长，提高人群对高尿酸血症的认知，防范高尿酸血症危险因素，及早合理施加干预迫在眉睫

尿酸是人体嘌呤代谢的终产物，体内尿酸一部分来自内源性合成，另一部分来自外源性嘌呤摄入，当长期生成增多和/或排泄减少使血尿酸持续堆积超过一定界值，将导致高尿酸血症。多数情况下，高尿酸血症患者没有明显症状，部分患者出现痛风表现，同时引发一系列继发性疾病

高尿酸血症的防与治是分不开的，生活方式干预与药物治疗也是分不开的，规范化管理刻不容缓，应始终遵循“早筛查、早诊断、早干预”的基本原则，对人群进行风险分层，采取针对性管理措施

【高尿酸血症监测管理】

无论男女，非同日两次测得血尿酸≥420 μmol/L即为高尿酸血症

定期体检，及早进行血尿酸常规检查及定期监测，是早期发现血尿酸升高及高尿酸血症的根本途径，高尿酸血症的早期发现和早期诊断，能够显著提高患者治疗效率、改善预后、降低并发症的发生风险

对于首次筛查出血尿酸升高的体检者，应更加重视高尿酸血症危险因素的自我管理，并在健康管理师及临床医生的指导下，采取针对性措施防范血尿酸进一步升高及高尿酸血症的发生

【控制高尿酸血症危险因素】

改变不良生活方式和饮食习惯、预防肥胖、积极治疗基础疾病、尽量避免选择升高血尿酸的药物等。

生活方式管理应贯穿高尿酸血症的全部病程，特别是在发病前期积极改变不良生活方式和饮食习惯，既有助于降低高尿酸血症的发生风险，又能防范并发症的发生，获取最大的健康收益。

高尿酸血症的生活方式管理建议：

（1）规律运动、降低体重

建议每周至少进行150 min中等强度的有氧运动（每次30 min，每周5次，心率在[220-年龄]×[50%~70%]范围内）

运动后及时补充水分，以避免剧烈运动诱发痛风发作

肥胖患者建议以每月减重1.5~3.0 kg的速度将体重控制在理想范围（正常体重指数范围：18.5 kg/m2~23.9 kg/m2）

（2）限制高嘌呤负荷食物摄入，包括但不限于红肉、动物内脏、海鲜等食物；限制酒精、果糖及添加糖等摄入

限制酒精摄入，禁饮啤酒、黄酒和烈酒

可食用含果糖较少的水果，如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等，避免饮用可乐等含糖软饮料，特别是橙汁、苹果汁等含果糖饮料

（3）增加全谷物、新鲜蔬菜、鸡蛋、低脂奶制品摄入，适当摄入富含ω-3多不饱和脂肪酸的鱼类、豆类及豆制品（肾功能不全者必须在专科医师指导下食用）

（4）适当补充多不饱和脂肪酸、维生素C等营养素

（5）心肾功能正常者必须多饮水，维持每日尿量2000 mL~3000 mL

（6）戒烟，避免被动吸烟

【分层管理高尿酸血症患者，合理选择降尿酸药物】

高尿酸血症患者应明确病因，采取针对性干预策略，且无论是否有症状，应始终坚持低嘌呤饮食等生活方式的管理

然而，高尿酸血症单独通过低嘌呤饮食很难将尿酸降至理想水平，因为外源性嘌呤仅占20%，对于大多数高尿酸血症患者，仍应咨询临床医生，在医生指导下服用降尿酸药物

高尿酸血症患者降尿酸药物的选择，应综合考虑药物适应证、禁忌证和高尿酸血症临床分型，在合理且充分使用某种降尿酸药物治疗而血尿酸仍未达标时，可以考虑将不同机制的降尿酸药物联合使用以增加疗效

目前高尿酸血症主要分为两大类，即尿酸生成增多型和尿酸排泄障碍型

1.尿酸生成增多型

推荐抑制尿酸生成药物：该类药物通过抑制黄嘌呤氧化酶活性，减少尿酸生成，常用药物包括别嘌醇和非布司他

（1）别嘌醇

是“第一个”用于高尿酸血症和痛风患者的黄嘌呤氧化酶抑制剂，具有良好降尿酸效果，尤其适用于尿酸生成增多型的患者

成人初始剂量50~100 mg/d，每2~4周测血尿酸水平1次，未达标患者每次可递增50~100 mg，最大剂量600 mg/d

应用别嘌醇有可能发生超敏反应综合征，其危险因素包括HLA-B*5801基因阳性、老年、大剂量起始应用别嘌醇、应用噻嗪类利尿剂和肾功能不全

因此，在别嘌醇治疗前应进行HLA-B*5801基因筛查

（2）非布司他

是一种新型选择性黄嘌呤氧化酶抑制

初始剂量为20~40 mg/d，2~4周后血尿酸不达标者，逐渐加量，最大剂量80 mg/d

因其主要通过肝脏清除，在肾功能不全和肾移植患者中具有较高的安全性

轻、中度肾功能不全（eGFR 30~89 mL/min/1.73m2）患者无须调整剂量

重度肾功能不全（eGFR＜30 mL/min/1.73m2）患者慎

研究显示服用非布司他可能增加欧美人群心血管疾病风险，因此非布司他在欧美被用作在别嘌醇不耐受或疗效不佳时的替代药物

但目前尚无证据表明这种副作用在亚裔人群中存在

因此对于合并心脑血管疾病的患者，应谨慎使用非布司他，并在使用过程中加大对心血管事件的关注

2.尿酸排泄障碍型

推荐首选促尿酸排泄药物苯溴马隆治疗，：

苯溴马隆通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1（URAT1）及葡萄糖转运蛋白9（GLUT9），抑制肾小管尿酸重吸收，增加尿酸排泄，降低血尿酸水平

苯溴马隆的成人起始剂量为25~50 mg/d，2~4周后根据血尿酸水平调整剂量至50 mg/d或100 mg/d，早餐后服用

服用时注意大量饮水，心肾功能正常者维持尿量＞2000 mL/d

定期监测晨尿pH值，适时服用碳酸氢钠、枸橼酸制剂等碱化尿液，将尿液pH值调整至6.2~6.9，以促进尿酸性结石溶解，降低尿酸性肾结石的发生风险

该药可能具有潜在的心血管保护作用

别嘌醇、非布司他、苯溴马隆等降尿酸药物均能增加患者肝损伤风险，建议使用时监测肝功能

药物治疗方案须遵循个体化、分层、达标、长程管理的原则，逐步调整剂量，避免短期内血尿酸水平波动过大诱发痛风急性发作

【痛风急性发作期的药物治疗】

治疗目的是迅速控制关节炎症状

1.应卧床休息，抬高患肢、局部冷敷

2.尽早给予药物控制急性发作，越早治疗效果越佳

秋水仙碱、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素是急性关节炎发作的一线治疗药物

秋水仙碱：痛风发作12小时内需尽早使用。36小时后该药的疗效显著降低

NSAIDs：包括非选择性环氧化酶（COX）抑制剂和COX-2选择性抑制剂2种，若无禁忌证推荐早期足量使用NSAIDs速效制剂

糖皮质激素：研究表明，糖皮质激素与口服NSAIDs治疗急性痛风性关节炎疗效相似，不良反应无显著差异。不宜口服时可静脉使用糖皮质激素

3. 不主张急性发作期加用降尿酸药物

痛风患者骨关节、肌肉、皮肤、血管周围沉积了大量的尿酸，如果用药降尿酸时沉积在组织中尿酸向血液转移，会刺激关节滑膜并形成尿酸盐结晶，而诱发急性发作

故急性发作期应尽量维持患者血尿酸浓度的相对稳定，关节疼痛完全缓解2周后从小剂量开始逐步加用降尿酸药物

👇药物降尿酸治疗的时机和目标值