痤疮的治疗原则及要点 临床医师对痤疮治疗的选择差异甚大，许多疗效不肯定缺乏循证医学证据支持的方法大行其道，个别方法甚至对患者造成损害 A.基本原则是分级治疗、联合治疗、维持治疗，强调个体化的治疗原则 1.根据痤疮分级选择治疗方法 （1）Ⅰ级：一般采用局部治疗。外用维A酸类制剂首选。可辅以一些具有角质剥脱、溶解粉刺、抑制皮脂分泌作用的制剂或护肤品 （2）Ⅱ级：外用维A酸类制剂，但对炎症性丘疹和脓疱较多、局部治疗效果不佳者可联合口服抗生素，或联合应用物理疗法 （3）Ⅲ级：系统使用足够疗程的抗生素，可联合外用维A酸类制剂或过氧苯甲酰、红蓝光、光动力疗法等，但要注意四环素类和维A酸间的相互作用和配伍禁忌，以及光敏感的产生。效果不佳者可单独口服异维A酸治疗，也可同时外用过氧苯甲酰 （4）Ⅳ级：口服异维A酸是这类患者最有效的治疗方法。对炎症性丘疹和脓疱较多者，也可先系统应用抗生素联合过氧苯甲酰联合治疗，待皮损明显改善后再改用口服异维A酸治疗囊肿和结节等皮损。联合红蓝光、光动力疗法等治疗方法 2.联合治疗　 联合治疗目前是轻、中度痤疮的标准疗法，其优势 ①抗生素和外用维A酸临床疗效显著优于抗生素单独使用 ②过氧苯甲酰或局部用维A酸与口服抗生素联合使用，可降低耐药的发生率 ③外用维A酸与过氧苯甲酰联合应用可以隔日交替或早、晚交替使用 3.痤疮的维持治疗　 系统治疗完成、症状改善后，可局部使用维A酸维持治疗，伴有炎症性损害时，可联合应用过氧苯甲酰，或选择壬二酸和水杨酸等 4.注意 雌激素或抗雄性激素可用于女性高雄性激素痤疮，但不应作为痤疮的常规疗法 小剂量糖皮质激素可用于肾上腺功能亢进造成的高雄性激素痤疮，或短期用于聚合性痤疮和暴发性痤疮 B.常用药物 1.外用溶粉刺药物：目前主要使用的是维A酸类药物，外用能减轻毛囊上皮细胞的角化过度及角质层的黏性，进而减少微粉刺的形成，加速粉刺的排出 1）阿达帕林（adapalene）：0.1%阿达帕林凝胶对非炎性痤疮的疗效优于0.025%全反式维A酸凝胶，对炎性损害两者的疗效相同，但前者局部刺激性小 2）他扎罗汀（tazarotene）：与阿达帕林同类，对炎性和非炎性损害都有较好疗效，尤其是对顽固性粉刺效果更好 3）异维A酸（isotretinoin）：常用0.05%，凝胶或霜剂。外用可改善异常的毛囊角化，有弱抗炎作用和抑制皮脂分泌的作用 4）全反式维A酸（all trans-retinoic acid）：有霜剂、凝胶。药物的浓度有0.01%、0.025%、0.05%、0.1% 常有局部刺激作用，推荐从低浓度开始逐渐增加浓度。通常每晚外用一次 如果患者出现刺激性，可改为隔天1次，少数不能耐受的患者，改用其他治疗 2.外用抗微生物药物 最初应优先考虑外用非抗生素类药物，如烟酰胺、过氧化苯酰、硫化硒、壬二酸等 1）过氧化苯甲酰（benzoyl peroxide）：是一种强氧化剂和抗微生物药物，外用后可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸，能有效减少痤疮皮损中的痤疮丙酸杆菌和表皮葡萄球菌，还可减少皮肤表面脂质中的游离脂肪酸，从而间接起到轻微抗粉刺作用。可用于治疗轻、中度痤疮 有洗剂、霜剂、凝胶等，浓度为2.5%、5%、10% 不良反应有红斑、鳞屑及局部瘙痒，但一般较轻微。宜从低浓度开始，视耐受情况渐增浓度 有漂白作用，应注意避免接触有色衣服 2）外用抗生素：除直接杀菌作用外，其主要作用是抗炎，抑制脂酶的产生及其活性，减少表面脂质的游离脂肪酸，抑制局部白细胞的趋化性 常用的有红霉素、克林霉素、氯霉素、氧氟沙星、莫匹罗星、夫西地酸、新霉素及四环素等 剂型有酒精溶液、洗剂、乳膏、软膏和凝胶，药物浓度各不相同 外用抗生素对以丘疹和脓疱为主的较轻炎性痤疮效果最好，而对粉刺和囊肿性痤疮无效，故临床上常将外用抗生素与维A酸类药物及过氧化苯酰交替或联合应用 应注意耐药问题，痤疮丙酸杆菌易出现红霉素菌株，并对克林霉素交叉耐药。其次对氧氟沙星、四环素和多烯环素交叉耐药 应注意抗生素种类的选择，使用抗生素的时间不宜过长，可交替使用不同类型的抗生素 3）壬二酸（azelaic acid）：具有抗痤疮丙酸杆菌和表皮葡萄球菌活性的作用，其机制可能是抑制微生物细胞内蛋白的合成，以及在毛囊皮脂腺导管角化的后期减少角质透明蛋白颗粒的产生，使导管的过度角化恢复正常，能减少皮肤表面脂质中游离脂肪酸的浓度，起到抗粉刺作用，减少中性白细胞产生的活性氧簇而具有抗炎的活性 不良反应轻，偶有烧灼感及轻微红斑，常用剂型为20%壬二酸软膏 4）二硫化硒（selenium sulphide）：有杀真菌、寄生虫及抑制细菌作用，可降低皮肤游离脂肪酸含量。市售非处方药为2.5%溶液剂 3.其他 烟酰胺（nicotinamide）：其结构中有吡啶环，具有抗炎活性，能消除炎症中起主要作用的超氧阴离子自由基，能抑制磷酸二酯酶和抑制肥大细胞脱颗粒，阻止组胺的释放，并抑制淋巴细胞的转化而发挥抗炎作用。4%烟酰胺凝胶与1%的克林霉素凝胶治疗痤疮的疗效相同，而且不会发生外用抗生素出现的耐药或交叉过敏现象.

C. 物理治疗 对传统治疗无效或不能耐受的患者，可选择物理治疗，目前常用的有效治疗痤疮的物理疗法有光动力疗法、激光治疗和果酸疗法 1.光动力疗法 外用5-氨基酮戊酸（ALA）富集于毛囊皮脂腺单位，经过血红素合成途径生成光敏物质原卟啉Ⅸ，经红光（630nm）或蓝光（415nm）照射后，产生单态氧，作用于皮脂腺，造成皮脂腺萎缩，抑制皮脂分泌，并能直接杀灭痤疮丙酸杆菌等病原微生物，改善毛囊口角质形成细胞的过度角化和毛囊皮脂腺开口的阻塞，促进皮损愈合，预防或减少痤疮瘢痕 适应证：Ⅲ级和Ⅳ级痤疮。术后需避光48小时，每周1次， 3～4次为一个疗程。轻、中度皮损患者可直接使用LED蓝光或红光进行治疗，每周1～2次，4～8次为一个疗程 2.激光疗法 1450nm激光、强脉冲光（IPL）、脉冲染料激光和点阵激光是目前治疗痤疮及痤疮瘢痕的有效方法之一，也可与药物联合治疗 4.果酸疗法 果酸的作用机制是通过干扰细胞表面的结合力来降低角质形成细胞的黏着性，加速表皮细胞脱落与更新，同时刺激真皮胶原合成，增强保湿功能。果酸浓度越高，作用时间越长，其效果越好，但相对不良反应也越大，应注意避免 5.其他治疗 ①粉刺挑除是目前粉刺治疗的有效方法之一 ②对于较大的结节和（或）囊肿，采用皮损内糖皮质激素注射有助于炎症的迅速消除 ③大的囊肿要切开引流避免形成瘢痕