胃食管反流病的治疗
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是由胃十二指肠内容物反流至食管或口腔引起不适症状和（或）并发症的慢性疾病
按内镜下表现可分为非糜烂性反流病（non-erosive reflux disease, NERD）、反流性食管炎（reflux esophagitis, RE）和巴雷特食管（Barrett esophagus, BE）
GERD的治疗总目标是促进黏膜愈合、控制症状、预防复发和避免并发症，不同患者往往需要采用个体化治疗方案
一、基础治疗
调整生活方式是GERD的基础治疗手段，其他治疗需建立在基础治疗之上
包括戒烟、戒酒、睡前2~3 h禁食、避免食用诱发反流症状的食物（如咖啡、茶、碳酸饮料等）、抬高床头（约30°），超重和肥胖患者进行减重和合理运动等
二、药物治疗
1.抑酸剂：主要包括三类
1）组胺H2受体阻断剂：通过竞争性可逆结合H2受体，抑制胃酸分泌
2）质子泵抑制剂 （PPI）：通过共价结合壁细胞活化态的质子泵，不可逆地抑制质子泵的活性，进而抑制胃酸分泌
3）钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）：通过竞争性结合活化和非活化态的质子泵中的钾离子，可逆地抑制质子泵的活性，进而抑制胃酸分泌
研究显示，PPI在缓解GERD症状、愈合食管炎方面的疗效优于组胺H2受体阻断剂；P-CAB的疗效≧ PPI
PPI和P-CAB均为GERD初始治疗和维持治疗的首选药物
① 初始治疗：
PPI的疗程为8周，单剂量PPI无效者可改用双倍剂量，合并食管裂孔疝的患者往往需要双倍剂量PPI
P-CAB的疗程≥4周
若一种抑酸药物无效可尝试更换另一种抑酸药物
② 维持治疗
按需治疗：初始治疗有效的NERD和RE洛杉矶分级A或B级患者可采用PPI或P-CAB按需治疗
长期维持：PPI或P-CAB停药后症状复发、RE洛杉矶分级C或D级、经扩张治疗后合并食管狭窄的患者需要PPI或P-CAB长期维持
③ 夜间酸突破（NAB）。NAB指在服用PPI的情况下，夜间（当晚22:00至次日晨8:00）胃内pH值＜4.0的时间＞1h
NAB出现的原因可能与以下原因有关：
a.夜间迷走神经激活，酸分泌剧烈
b.无食物刺激时，能被PPI结合的激活的质子泵数量少
c.夜间质子泵更新，逃逸PPI的作用
针对NAB，2022年美国胃肠病学院临床实践更新和美国胃肠病学会指南均指出，对于有持续性夜间症状、反流监测显示仍有夜间酸反流的患者，可在PPI治疗的基础上睡前加用组胺H2受体阻断剂，需注意组胺H2受体阻断剂可能存在的快速耐药反应
小样本对照研究显示，使用P-CAB和长半衰期的PPI（如右兰索拉唑）也可能减少患者NAB的发生
长期应用PPI可能发生某些不良反应，如小肠细菌过度生长、机会性感染、骨质疏松相关骨折、慢性肾病、某些维生素和矿物质缺乏及痴呆等
目前并未明确PPI与这些不良结局之间的直接因果关系，合理使用PPI的益处大于理论风险
关于长期使用P-CAB的不良反应研究较少。日本正在开展一项随机对照的VISION研究，旨在评估P-CAB的长期安全性，其中期（4年随访）分析显示P-CAB组的胃泌素水平持续高于PPI组，且P-CAB组的壁细胞和G细胞增生更为显著
2.抗酸剂：
抗酸剂可直接快速中和胃酸，升高胃内pH值
临床上常用的抗酸剂有氢氧化铝、铝碳酸镁、海藻酸盐等。短期使用抗酸剂有助于快速缓解反流、烧心症状
3.胃肠促动药：
胃肠促动药联合抑酸药物对缓解GERD患者的症状可能有效，但对内镜下的黏膜愈合无促进作用
常见胃肠促动药包括：
1)多巴胺D2受体拮抗剂如甲氧氯普胺
2)胃动素受体激动剂如红霉素及其类似物
3)外周性多巴胺D2受体拮抗剂如多潘立酮
4)选择性5-羟色胺4受体激动剂如莫沙必利
5)具有多巴胺D2受体阻滞和乙酰胆碱酯酶抑制双重作用的伊托必利
6)5-羟色胺4受体激动剂
7)多巴胺受体拮抗剂如西尼必利
（三）内镜下抗反流手术
包括：内镜下射频消融术、经口无切口胃底折叠术（transoral incisionless fundoplication）、经口内镜下贲门缩窄术（peroral endoscopic）等
内镜下抗反流手术的适应证为GERD诊断明确、抑酸药物治疗有效、不愿长期服药或出现药物相关不良反应而无法耐受者
禁忌证包括：
① 长度＞2 cm的食管裂孔疝
② RE洛杉矶分级C或D级
③ 长节段BE
④ 存在食管不典型增生、门静脉高压和（或）食管胃底静脉曲张、食管狭窄和食管溃疡
⑤ 经术前测压评估，存在其他动力障碍性疾病和严重的食管体部蠕动失败
拟行内镜治疗的患者术前均应完善既往抑酸疗效评估、上消化道内镜检查、食管测压和反流监测等，这些评估缺一不可，有助于明确诊断和了解食管功能改变，排除手术禁忌证
（四）外科治疗
外科抗反流手术包括各种角度的胃底折叠术，2019年国际抗反流手术指南（ICARUS指南）认为，抗反流手术适应证包括：
① 有典型GERD症状，PPI治疗有效
② 有GERD症状，内镜下发现食管裂孔疝、BE、RE洛杉矶分级B级以上
③ 有GERD症状，X线检查发现存在食管裂孔疝
抗反流手术禁忌证包括：
① 停药的情况下反流监测结果正常
② 功能性食管疾病
③ 嗜酸细胞性食管炎
行抗反流手术前必须进行内镜、食管反流监测和HREM检查以明确GERD的诊断并排除手术禁忌证 