心脏性猝死的原因，危险因素及应对措施

17岁的羽毛球运动员张志杰在比赛中突然晕倒，现场未抢救被送往医院后去世，确实令人遗憾

而2021年欧洲杯期间，丹麦球员埃里克森在无身体对抗情况下倒地。队医赶来时有呼吸和脉搏，两者情形似乎十分类似

但不同的是埃里克森尽管随后心跳骤停，但救护人员现场进行了心肺复苏及电击除颤，使其恢复心跳

在球场上历经近20分钟的急救后埃里克森恢复意识，后被送往医院，身体状况稳定

随后埃里克森接受了植入式心脏除颤器（ICD）植入手术，术后情况良好，并驰骋在2022年世界杯及近日的欧洲杯的赛场上

心脏性猝死(sudden cardiac death,SCD) 指由于心脏原因所致的突然、出乎意料的非外伤性迅速死亡，常无任何危及生命的前期表现，在急性症状出现后1小时内突然意识丧失乃至死亡，属自然死亡

心脏性猝死是最常见的死亡原因之一

A.如何判断是心脏性猝死

猝死分心脏性猝死和非心脏性猝死

具备以下条件之一，可判定为心脏性猝死：

1.生前既往已知有先天性或后天获得性潜在致命心血管疾病的病史

2.尸体解剖鉴定存在心血管疾病，并极可能是死亡的主要原因

3.死后的检查鉴定排除明显心脏以外因素的可能，同时生前有致命性心律失常事件的发生

B. 心脏性猝死的病因及机理

心脏性猝死者绝大多数有心脏结构异常

在世界范围内冠状动脉粥样硬化性心脏病是导致心脏性猝死最常见的心脏结构异常

成年心脏性猝死患者中心脏结构异常主要包括冠心病、肥厚型心肌病、心脏瓣膜病、心肌炎、非粥样硬化性冠状动脉异常、浸润性心肌炎、非粥样硬化性冠状动脉异常、浸润性病变和心内异常通道

上述心脏结构改变是室性快速心律失常的发生基础，而大多数心脏性猝死则是室性快速心律失常所致

一些暂时的功能性因素，如心电不稳定、血小板聚集、冠状动脉痉挛、心肌缺血及缺血后再灌注等使原有稳定的心脏结构异常发生不稳定情况，致心脏性猝死

自主神经系统不稳定、电解质紊乱、过度劳累、情绪压抑及服用致室性心律失常的药物等亦可触发心脏性猝死

C.心脏性猝死的危险因素

1.年龄、性别

年龄增长是心脏性猝死的危险因素，这在很大程度上与冠心病发病率随年龄而增加有关，因80%以上的心脏性猝死患者罹患冠心病

男性心脏性猝死发生率较女性高(约4∶1，有报告达7:1）

2.高血压与左心室肥厚

高血压是冠心病的危险因素，但高血压导致心脏性猝死的主要机制是左心室肥厚

3.高脂血症

低密度脂蛋白胆固醇增高与冠心病所有临床类型相关，他汀类药物可减少30%～40%冠心病死亡(包括心脏性猝死)

4.饮食

过多的饱和脂肪酸和过少的不饱和脂肪酸摄入均增加冠心病发病的危险，但无直接与SCD的发生率相关的报告

5.运动

冠心病患者中等度的体力活动有助于预防心搏骤停和心脏性猝死的发生，但剧烈的运动则有可能触发SCD和急性心肌梗死

成人11%～17%的心搏骤停发生在剧烈运动过程中或运动后即刻，与发生心室颤动有关

6.饮酒

过度饮酒尤其醉酒可增加心脏性猝死发生的危险性

嗜酒者中常常发现QT间期延长，易触发室性心动过速或心室颤动

7.心率与心率变异度

心率增快是心脏性猝死的独立危险因素，可能与迷走神经张力的降低有关

8.吸烟

吸烟是心脏性猝死的触发因素

吸烟可降低心室颤动阈值，升高血压，诱发冠状动脉痉挛，增加血小板黏附，使碳氧血红蛋白积累和肌红蛋白利用受损而降低循环携氧能力，导致尼古丁诱导的儿茶酚胺释放

9.精神因素

生活方式突变、个人与社会因素造成的精神应激、孤独、情绪压抑情绪激动与心脏性猝死密切相关

10.家族史及遗传因素

部分患者家族史是重要的危险因素

某些单基因的疾病如长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征、肥厚型心肌病、致心律失常型右心室心肌病、儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速等易致心脏性猝死

其他危险因素包括心室内传导阻滞、糖耐量试验异常和肥胖

左心室功能受损是男性心脏性猝死的重要提示因子

在严重心力衰竭患者，非持续性室性心动过速是心脏性猝死发生率增加的独立因素

D.心脏性猝死的急救处理

时间是心肺复苏成功与否的最关键因素，开始复苏越早，存活率越高

心脏性猝死发生后，若能在4分钟内进行有效的心肺复苏（CPR），将有50%的人可能存活，超过6min者存活率仅为4%，10min以上者几乎无存活可能，每延迟1min，CPR成功率将下降7%～10%

急救措施包括胸外心脏按压、人工呼吸、电除颤及后期高级生命支持（俺曾经讲过多次）

E. 心脏性猝死的预防策略

心脏性猝死起病急骤，死亡率高，正确识别SCD高危患者，针对高危患者，遵循个体化原则，根据患者不同情况，针对性地选择预防和治疗手段，可以有效降低心脏性猝死发生率

基本原则

1.通过改变生活方式和一级预防的规律治疗来预防冠心病、缺血事件及心力衰竭的发生

2.应用抗心律失常药物来预防恶性心律失常的发生

3.对于已经出现缺血事件的患者，除进行药物治疗外，还还要及时进行血运重建的治疗

4.对于LVEF降低，程序电刺激能够诱发室速或室颤的患者，考虑给予植入式心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）治疗

ICD是心脏性猝死一级预防和二级预防的治疗基石，疗效优于抗心律失常药物

ICD联合抗心律失常药物治疗可降低恶性心律失常的发生率，减少ICD电击治疗，防止心力衰竭恶化

抗心律失常药物的使用应遵循个体化原则，综合判断患者发生ICD电击可能性大小来确定

对于ICD一级预防适应证患者，首选β受体阻滞剂，一般不推荐使用其他抗心律失常药物